Grazie al dr. PARODI anche perché è piacere trovarmi in un incontro di questo genere, siamo piuttosto abituati a trovarci tra addetti ai lavori.

Questo è il tipico profilo di risultati che si è abituati a vedere in una popolazione di soggetti impiantati, questi sono dati relativi a pazienti con un tempo di utilizzo dell'impianto di oltre un anno, sono dati del 2003, sono dati molto semplici che si riferiscono a 129 pazienti su 175.

Queste colonne indicano il riconoscimento di frasi. Cosa vuol dire? Che qualcuno si mette davanti alla persona impiantata, copre la bocca, un logopedista generalmente fa questo, pronuncia un certo numero di frasi, il paziente impiantato, senza conoscere il materiale che gli viene somministrato, deve ripetere quello che percepisce.

Vedete come una stragrande maggioranza di casi ha una rilevanza notevole, anche in sordità profonda. e questi dati ci riempiono di soddisfazioni. Questi dati poi potete suddividerli per vari tipi di strategie: chi ha esperienza di I.C. sa che cosa significano queste sigle, per esempio queste sigle indicano alcune delle strategie di stimolazione degli I.C., in questo caso della coclea.

Vedete come, indipendentemente dalla strategia, vi siano pazienti che hanno altissimi punteggi di percezione, con la bocca schermata. Il problema dov'è? Quando noi iniziamo ad andare in ambienti rumorosi; nel silenzio le cose vanno bene, nel rumore vediamo cosa succede. Vi chiedo un attimino di attenzione, questo grafico sembra molto complicato ma è semplice: se noi vediamo in questa scissa vediamo uno zero e dei numeri positivi sulla sinistra, questi proviamo a immaginarli come altezza al livello del mare, - 15, - 20 - 25 sarà sotto il livello del mare e + 15, + 20 e + 25 sopra il livello del mare. Allora, zero significa che questa prova simula una situazione in cui la parola e il rumore di fondo hanno lo stesso livello. Quindi se la mia voce arriva con questa intensità voi immaginate un rumore che arrivi alla stessa intensità: una confusione enorme! - 15 è una confusione sfavorevole, la mia parola è sovrastata da 15 decibel di rumore, quindi una situazione impossibile per l'udito. Invece se andiamo a vedere + 20 vuol dire che la mia voce è 20 volte più alta. Pertanto il + 20 indicherà una situazione di indicativo silenzio e mano mano che ci spostiamo andiamo a finire in ambienti estremamente più rumorosi.

Su quest'altro asse vediamo le solite percentuali di percezione di parole con la bocca schermata. Che cosa vediamo in questi casi? Quando c'è silenzio percepiamo il 100% di parole. Il soggetto normale anche in ambiente molto rumoroso sente, ma se c'è molto rumore anche il soggetto normo udente perde l'arrivo dell'udito.

Le persone con I.C. hanno un trend molto più drammatico di questo: vedete come in situazioni di silenzio hanno i punteggi più alti, ma basta un'aggiunta di rumore, vedete qua + 10 o + 15, vedete come le prestazioni crollino, si dimezzino. Addirittura a + 5 che l'ambiente non è eccessivamente rumoroso, siano quasi azzerate.

Ecco, questo è il problema uditivo oggi del paziente con l’I.C. I pazienti protesizzati hanno un comportamento di mezzo tra il normo udente e il paziente con I.C. Questo è il vero problema.

Come si è cercato di ovviare a questo problema? Intanto una delle linee è quella di migliorare le strategie degli impianti, strategie che consentano di udire più tracce acustiche nell'ambiente, che aiutano la percezione anche in ambiente difficile e altri che cercano di modificare il segnale a renderlo più utile con il rumore. Altra soluzione è quella di sfruttare la binauralità, In effetti il soggetto normale riesce a ottenere queste buone prestazioni uditive in ambiente rumoroso proprio perché ha due orecchi e ciò significa che è possibile, non entriamo nei dettagli che sono molto tecnici, per il soggetto, che abbia due orecchi funzionanti ,localizzare una sorgente.

Se io in un ambiente rumoroso riesco a localizzare una sorgente, riesco a attivare le mie strategie per indirizzare direttamente l'attenzione verso quella sorgente. Le differenze di intensità presenti fra un orecchio e l'altro.

Per esempio, proviamo a guardare queste immagini, c'è un segnale che viene da questa direzione: questo orecchio viene investito con una certa intensità, quest'altro orecchio invece viene investito con minore intensità perché la testa fa da ombra, da schermo. A livello di sistema uditivo nervoso centrale l'intensità dei due orecchi vengono sfruttati per informazioni sulla direzionalità ma anche sulla migliore comprensione della parola anche quando c'è rumore. La differenza per esempio di localizzazione che può esservi tra il segnale, cioè quando il dottor ZAGHIS vi parla in questa direzione frontale il rumore lo circonda in tutto l'ambiente, la differenza di direzione tra il segnale di ZAGHIS e il rumore viene sfruttata a livello centrale per enfatizzare il segnale di ZAGHIS, quindi diventa possibile percepire meglio il rumore.

Questi meccanismi sono molto complessi e molto difficili da tradurre in termini semplici, ma diciamo che essenzialmente dal controllo fra ciò che succede in un emisistema uditivo con l'altro emisistema uditivo, vengono estratte informazioni utili a mantenere la percezione anche in condizioni avverse. ecco allora che torniamo al nostro I.C.

Questa è una classificazione che incontrerete molto spesso, quindi sarà bene anche memorizzare alcuni termini, la situazione più comune è quella dell'impianto monolaterale, c'è l'impianto bilaterale o doppio impianto come abbiamo definito in questa sessione. C'è poi una modalità di stimolazione che viene definita bimodale che significa: impianto su un orecchio, protesi acustica sull'altro, che è una cosa molto importante. Infine vi è la cosiddetta "stimolazione ibrida" dove addirittura siamo in presenza di un I.C. su un orecchio, una protesi acustica sullo stesso orecchio e una protesi acustica sull'orecchio laterale.

Vedete quindi quante strade si stiano aprendo e si cerchino di sfruttare per migliorare la percezione. adesso vi farò vedere una serie di grafici su cui dobbiamo soffermarci : questi asterischi sono dei pazienti che in situazione di doppio impianto avevano beneficio rispetto alla situazione di singolo impianto che sono le colonnine nere, le colonnine grigie si riferiscono al doppio impianto. Questa situazione binaurale fa vedere l'utilizzo del doppio impianto rispetto al singolo. Quando poi il rumore giunge lateralmente rispetto al messaggio primario, rispetto alla parola, vedete come il vantaggio sia molto più grande, vedete addirittura che l'ordine di grandezza è il 50 - 60% di parole. cosa vuole dire questo? Che se ZAGHIS mi parla frontalmente e il mio rumore viene dalla mia destra, e l'impianto ce l'ho proprio sulla destra, la differenza di ascolto è enorme. Qualche vantaggio si ha anche nella situazione opposta, come vediamo da questi grafici, e molti vantaggi si hanno con il doppio impianto, vedete come i pazienti facciano molti pochi errori, c'è quasi una perfetta corrispondenza tra altoparlante stimolante e altoparlante individuato dal paziente.

Ci sono lavori che indicano come nei bambini vi siano dei risultati migliori, ma è stato dimostrato anche nell’ adulto oltre che nei bambini.

Io scorro rapidamente queste immagini solo per farvi vedere alcuni degli esempi comparsi sulle riviste scientifiche internazionali, quelle più accreditate, con studi recenti.

Diciamo qualcosa sulla stimolazione bimodale, vale a dire impianto da una parte, protesi acustica dall'altra. Da quando in qua si parla di stimolazione bimodale? Da quando si sono espanse le indicazioni all'impianto. Per chi ha dimestichezza con gli audiogrammi, ricordiamo che agli albori noi impiantavamo solo soggetti con sordità veramente profonde, quelle con pochissimi residui uditivi, che possono essere sintetizzati per questo ipotetico caso "a". Rapidamente però, proprio sulla scorta dei risultati molto brillanti che si avevano, le indicazioni si sono allargate ed è abbastanza usuale impiantare pazienti su questa tipologia "b", cioè pazienti con residui uditivi buoni. fino a arrivare a casi che vedete qui sistematizzati in "c", in cui i residui uditivi sono molto frequenti, ma nonostante l'applicazione protesica, ben eseguita, ottimale, a passo con la tecnologia dei tempi, sono soggetti che non riescono a avere buoni risultati.,tant'è che ci si sta orientando verso una regola quasi del 50%. Cioè se nella migliore condizione di protesizzazione acustica - e qui forse vale la pena spendere qualche parola perché non tutti i pazienti vengono protesizzati bene, lavorando sulla protesi possono essere recuperati e indirizzati alle metodologie tradizionali; ma se nelle migliori condizioni possibili il paziente non ottiene punteggi di riconoscimento verbale, quindi con la solita bocca schermata, superiori al 40 - 50%, anche con curve migliori di "c" vi è l'indicazione all’I.C. Questo che cosa conduce? Dei pazienti a avere oggi l’I.C. che hanno dei residui accettabili su un orecchio, magari con un punteggio di riconoscimento di 30 - 35%. Che cosa facciamo allora sull'altro orecchio? La nostra linea, ormai da 5 anni, è quella di essere molto rigidi di mantenere la protesi contro laterale, infatti i dati scientifici supportano fortemente questo indirizzo. anche qui chiedo di avere un po' di pazienza a guardare questi grafici che sono semplicissimi.

Vedete le solite percentuali: 100% qui 0% qui, "CIHA"( sigla che significa protesi più impianto) , vedete che l’I.C. dà punteggi alti e vedete come protesi più impianto dà dei punteggi ancora più alti. Quindi è una situazione che dà dei risultati quasi paragonabili a quelli del doppio impianto. Localizzazione: anche con la localizzazione, nei compiti di localizzazione che si fanno con delle apparecchiature particolari etc., vedete come anche con protesi più impianto, quindi con stimolazione ibrida, vengono fatti meno errori.

Qui abbiamo gli errori commessi dai pazienti: i pazienti con protesi più impianto commettevano meno errori rispetto ai pazienti con solo impianto o rispetto ai pazienti con protesi acustica.

Uno può dire: questi sono dati di laboratorio. No, corrispondono a quello che dicono i pazienti se li si va a interrogare in maniera strutturata con dei questionari. Essi riferiscono un migliore ascolto in condizioni di rumore nell'ambiente e complessivamente hanno dei punteggi molto più elevati, tanto che utilizzano costantemente la protesi più l'impianto. Ma è così anche in altri tipi di applicazione, per esempio come quelle pediatriche quando si chiede a un paziente con protesi più impianto.

L'aggiunta della protesi in che cosa migliora qualità dell'udito? Loro dicono che il suono è più brillante, li aiuta a identificare chi parla in un gruppo, quindi a orientarsi più correttamente verso l'interlocutore, li aiuta a ascoltare in un ambiente rumoroso, per cui vedete che c'è la perfetta corrispondenza, come per esempio nei centri commerciali o nei ristoranti e l'effetto complessivo è quello di avere un miglior bilanciamento uditivo e tutto questo consente di avere una miglior fiducia, una migliore autonomia nella vita di ogni giorno.

Vedete come anche quello che, per esempio, non è riportato qui, perché ho dovuto tagliare nella presentazione perché era troppo lunga, ma uno degli aspetti che i pazienti riferiscono è che l'ascolto della musica è decisamente migliore con l'utilizzo della protesi e dell'impianto. Il paziente con l'impianto ascolta male la musica, perché il processore lavora per il parlato e non per la musica, limitazione che sembra ridotta quando si utilizza la stimolazione bimodale, cioè la protesi più l'impianto.

Cerchiamo di fare qualche ragionamento su quello che abbiamo detto e la mia domanda è: impianto bilaterale o stimolazione bimodale oggi? Che cosa dobbiamo consigliare? Parlo di noi clinici ma da discutere con il paziente. Le evidenze scientifiche non è che siano conclusive in favore dell'impianto bilaterale rispetto alla sistemazione bimodale e questo argomento dovrebbe essere studiato con studi di più ampia dimensione.

Attualmente, a mio giudizio, occorre procedere con la stimolazione bimodale di routine, quindi consigliare al paziente protesi più impianto. in ogni caso l'orientamento verso l'impianto bilaterale si ha solo in casi particolari come ad esempio nella sordità post- meningitica,

Tutti tra di voi sanno che in questa sordità si verifica in moltissimi casi la ossificazione della coclea, per cui l'impianto eseguito tempestivamente può consentire di andare a lavorare sulla coclea.

Un altro caso è quello dei residui uditivi non protesizzabili, Se mi trovo davanti una vera e propria anacusia bilaterale non posso mettere una protesi più l'impianto perché il paziente la protesi non la utilizzerà, la butterà via.

Rimane da chiarire questo ultimo punto. Mi pare che la Lombardia abbia già espresso un parere favorevole a livello legislativo a fornire l'impianto bilaterale nelle cecità più sordità. Ecco, questo è un orientamento rispettabilissimo però non è basato sulla esistenza scientifica rispetto alla stimolazione bimodale, per cui l'ho messo tra parentesi perché può essere argomento di discussione: sordità e cecità associate.