Le complicanze chirurgiche connesse all’applicazione di un impianto cocleare (I.C.) si classificano come intra-operatorie, post-operatorie e tardive.

Tra quelle intra-operatorie la più pericolosa è la paralisi nel nervo facciale, seguono l'emorragia, il malposizionamento degli elettrodi e il gusher perilinfatico.

L'entità di queste lesioni è contenuta al 0, 43% negli adulti e 0,39% nei bambini.

Quali sono le condizioni anatomiche favorenti la lesione del nervo facciale?

Un ginocchio a angolo particolarmente acuto, deflessioni laterali nella parte inferiore della timpanotomia e surriscaldamento nella fresatura dell'osso.

Il monitoraggio intra-operatorio riduce al massimo l’instaurarsi di possibili lesioni del nervo facciale che possono essere immediate correlate all'atto chirurgico o ad insorgenza tardiva, conseguenti a reazioni irritative dovute alla chirurgia ma non a lesione specifica.

L’emorragia solitamente è sostenuta dalla lesione della vena emissaria mastoidea che drena nel seno laterale. E’ una complicanza di facile evenienza, certamente non grave, generalmente dominabile e di poco conto, però se risulta essere massiva può obbligare l'interruzione dell'intervento in quanto provoca l’allagamento del campo operatorio; in tal caso l’allagamento della rampa timpanica aperta per l’inserzione degli elettrodi dell’I.C. può scatenare una reazione di ossificazione cocleare.

Il malposizionamento e il danno degli elettrodi che vengono inseriti nella coclea è dovuto prevalentemente all’inesperienza del chirurgo; può capitare un’errata inserzione in una celletta ipotimpanica o la piegatura dell'elettrodo per inserzione troppo violenta; in caso di lesione di molti elettrodi è indispensabile l'espianto e l’applicazione di uno nuovo impianto.

Il gusher perilinfatico è caratterizzato da una violenta, massiva ed inarrestabile fuoriuscita di perilinfa dalla rampa timpanica quando si effettua la cocleostomia, ciò può rendere difficoltosa o impossibile l’introduzione degli elettrodi

Quali sono le condizioni prevedibili preoperatoriamente di questa complicanza? La malformazione di Mondini e le fratture della rocca.

In questi casi la cocleostomia dovrà essere minima e calibrata al porta elettrodo onde permettere una completa chiusura della cocleostomia ed evitare l’instaurarsi di una fistola perilinfatica.

Per controllare la fuoriuscita di perilinfa si deve sollevare la testa o praticare un drenaggio spinale; è importante che l'irrigazione del campo operatorio sia realizzata con antibiotici e dopo l’introduzione degli elettrodi bisognerà sigillare con ancor maggiore accuratezza i bordi della cocleostomia con frammenti di tessuto connettivo.

Le complicazioni post-operatorie possono essere: sieroma e ematoma solitamente di poca importanza e trattabili con puntura evacuativa, aerocele che può essere prevenuto con una attenta chiusura della timpanotomia posteriore con muscolo e colla di fibrina, diastasi della ferita, dolore, infezione del lembo, slittamento del ricevitore-stimolatore, otite media, infezione del labirinto e meningite.

L’utilizzo di lembi sovrapposti di tipo Palva evita il contatto diretto del ricevitore-stimolatore riducendo il rischio di diastasi della ferita ed estrusione.

L’otalgia può essere provocata da infenzioni, quindi va esclusa questa eventualità; se il dolore è concomitante al funzionamento dell'impianto questo può essere sostenuto dalla stimolazione elettrica del plesso nervoso timpanico e del nervo glossofaringeo, il dolore può essere provocato anche da una eccessiva pressione dovuta al magnete troppo potente.

Lo slittamento del ricevitore-stimolatore può avvenire quando questo non viene ben innicchiato nell'osso e/o fissato con suture ai bordi ossei della nicchia.

Le otite media è più frequente nei bambini perché sono particolarmente soggetti a infezione dell’albero respiratorio: si ha un’abbondante quantità di materiale purulento che si raccoglie nella cavità mastoidea, inizialmente la sintomatologia è scarsa, poi compaiono i classici segni della mastoidite; il problema si risolve con la somministrazione di antibiotici e cortisone.

Il trattamento della labirintite, caratterizzata da acufeni e vertigini si basa sull’uso di antibiotico per via sistemica dotato di permeabilità della barriera ematoencefalica, questa complicanza si verifica rarissimamente se la chiusura della cocleostomia viene effettuata con la massima attenzione.

La meningite batterica è una infezione delle membrane (dura-pia-aracnoide) che ricoprono il cervello e il midollo spinale, caratterizzata clinicamente dai seguenti sintomi isolati o meno: febbre elevata, fotofobia, vomito, cefalea, bradicardia, notevole compromissione della stato generale, convulsioni, eccitazione, rigidità nucale, letargia, coma.

La terapia si basa prevalentemente sulla somministrazione di antibiotici ad alto dosaggio in associazione combinati a cortisonici.

Questa grave infezione è provocata prevalentemente da tre patogeni: Streptococcus pneumoniae (pneumococco), Haemophilus influenziae, Neisseria meningitidis (meningococco).

In Italia, in base ai dati forniti dal Bollettino epidemiologico nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità, nella popolazione normale la percentuale degli agenti patogeni è così suddivisa: pneumococco 32%, Haemophilus influenziae 18%, meningococco 29%; nel 20 % delle infezioni meningee l’agente infettante non viene identificato nella coltura del liquido cerebrospinale.

I seguenti fattori vengono individuati come elementi di rischio facilitante l’infezione meningea nei soggetti sottoposti ad I.C.:

L’insorgenza di meningite è una complicanza rara che può essere prevenuta sottoponendo a vaccinazione i candidati all’intervento di I.C..

Attualmente sono disponibili i vaccini anti-streptococcico 7-valente per i lattanti e bambini fino a 23 mesi: da somministrarsi con il seguente calendario:

Lattanti inferiori a 6 mesi: tre dosi 0,5 ml. con intervallo di almeno un mese, quarta dose durante il secondo anno

Bambini 7-11 mesi: due dosi da 0,5 ml. con un intervallo di un mese, terza dose durante il secondo anno

Bambini 12-23 mesi : due dosi da 0,5 ml. con intervallo di due mesi.

Per gli adulti si utilizza il vaccino anti-streptococcus pneumoniae 23-valente con una sola somministrazione da 0,5 ml ed un eventuale richiamo dopo 5 anni; i bambini che hanno praticato la vaccinazione 7-valente dovranno essere sottoposti dopo i due anni d’età alla vaccinazione 23-valente.

La vaccinazione anti-Haemophilus influentiae di routine dei bambini di età superiore ai 4 anni non è raccomandata.

L’Autorità sanitaria italiana consiglia, senza renderla obbligatoria, la vaccinazione della popolazione normale contro i patogeni che possono provocare la meningite; alla luce di questo fatto, seguendo le indicazioni dettate dell’F.D.A. tutti i soggetti da sottoporre ad impianto cocleare e quelli già impiantati vanno sottoposti a vaccinazione anti-meningitica, sebbene non vi sia la certezza totale di copertura dal rischio di infezione batterica a carico delle meningi.

L’insuccesso totale dell’I.C. consiste nel suo rifiuto, condizione rarissima e conseguente ad un cattivo inquadramento del soggetto candidato, che non è stato studiato dai componenti dell’equipe implantologia con la dovuta attenzione non evidenziando gravi problemi del vissuto neuropsichiatrico.