CONVEGNO SUGLI IMPIANTI COCLEARI
Cantù 18 giugno 2005

L. CARLINI
ORL di Varese

Caratteristiche di un centro adeguato per gli impianti cocleari

(Relazione non rivista dall’Esperto)

Vediamo quali sono le caratteristiche che un Centro che si occupa di I.C. e come dovrebbe essere strutturato.

Cosa è successo nel corso degli ultimi anni? Questi sono i due grossi cambiamenti: innanzitutto dal punto di vista tecnologico le protesi acustiche, gli I.C. e gli impianti del tronco encefafalo, sull'altro lato i problemi legati alla sordità soprattutto in età infantile che hanno consentito di arrivare a una diagnosi precoce dei bambini piccoli.

Questi grossi cambiamenti hanno portato una modifica di gestione del paziente affetto da sordità. A Varese oggi, a partire dal 91 , sono stati effettuati 548 interventi per I.C.: il primo è stato fatto nel 91, il primo bambino impiantato è stato nel 92. A oggi i bambini con età inferiore ai due anni sono 117 e ci sono ben 40 pazienti portatori di I.C. binaurale.

Tutta questa esperienza ha portato di fatto a una modifica della filosofia di approccio e siamo arrivati a vedere in un'ottica diversa, ossia da una organizzazione orizzontale si va verso una organizzazione di tipo verticale come proposto in questo tipo di diagramma, in questo tipo di schema.

Chi si deve occupare dell’I.C.? Sicuramente il medico specialista, sostenuto e coadiuvato dal tecnico di audiologia, da una logopedista, un pedagogista, l'assistente domiciliare, consulenti medici di altre specialità, infine la famiglia del paziente adulto e soprattutto la mamma del bambino piccolo affetto da sordità. Tutti diventano equipe degli operatori che si occupano del bambino stesso. L'importante che ci sia un giusto rapporto numerico tra operatori e numero di pazienti che vengono gestiti da un centro e che tutti abbiano una comprovata esperienza nel campo della gestione sia della diagnosi che della riabilitazione e della protesizzazione del paziente sordo.

Quali sono le aree di competenza che devono essere gestite? Ovviamente la diagnosi, il fitting protesico, la riabilitazione, le consulenze, la chirurgia, il fittin dell’I.C., ma anche la gestione dell'integrazione sociale del soggetto sordo. Com'è possibile gestire queste varie aree di competenza? In Italia ma anche all'estero esistono fondamentalmente tre possibilità: una organizzazione di tipo multicentrico in cui tutti i vari aspetti vengono gestiti da centri diversi, ognuno dei quali ha un medico referente che risponde per ogni ambito che gestisce. Ci sono, come seconda possibilità, la gestione paucicentrica in cui ci sono le varie aree di competenze gestite da più centri, per esempio un centro che gestisce la diagnosi e la riabilitazione delle consulenze, la protesizzazione avviene in un centro protesico …. Questi vari gruppi di aree hanno un referente unico. Infine esiste la possibilità di una gestione monocentrica in cui in un unico centro vengono gestite tutte le aree che riguardano il paziente sordo e ovviamente hanno un unico referente per tutte le problematiche che riguardano il paziente stesso. Queste sono tre possibilità di carattere organizzativo che hanno sull'altro fronte l'aspetto del paziente.

Il paziente come si trova in queste realtà? Nel primo caso, quindi ritorniamo nella gestione multicentrica, avremo i vari centri con i vari responsabili che riferiscono ognuno al paziente l'aspetto che li riguarda. Quindi il paziente avrà notizie sulla diagnosi dal centro 1, sulle protesi dal centro 2 e così via. Il numero dei referenti per il paziente ovviamente si riduce nella seconda ipotesi. Infine nella gestione monocentrica ovviamente per il paziente ha un unico referente che risponderà a tutte le sue richieste che riguardano ovviamente tutti gli aspetti, dalla diagnosi, alla chirurgia, ai mappaggi, all'integrazione sociale...

Per quanto riguarda l'aspetto diagnostico è importante sottolineare che nella gestione di un paziente sordo non bisogna limitarsi alla valutazione di quanto è profonda la sordità, ma tenere conto la causa che produce questa disabilità. La decisione finale che viene assunta non può prescindere dalla correlazione che esiste tra questi due aspetti, cioè quanto il danno crea disabilità al paziente. E’ possibile misurare, quantificare questi due aspetti, ovviamente è più semplice nel paziente adulto e più complesso nel bambino, ma di certo non impossibile. Soprattutto nei bambini è importante non limitarsi all'esecuzione delle otoemissioni acustiche e all'ABR, ma bisogna mettere insieme tutto il protocollo che ricostruisca l'audiogramma e questo anche nel neonato come è stato già puntualizzato. Quali sono i consulenti che potrebbero sostenere un centro di I.C.? Ci si avvale della consulenza di un genetista, di un neurologo, di un neuropsichiatra infantile e di un pediatra. La riabilitazione pre- chirurgica si incentra sui pre requisiti della detenzione di cui si è parlato in precedenza; una volta attivata la detenzione si attivato i vari step successivi, fino alla comprensione e lavora pure nella lettura labiale.

La chirurgia: il centro che si occupa di impiantologia è qualsiasi centro che si occupa di chirurgia otologica. L'indice di qualità di un centro non deve essere identificata con il numero di interventi che vengono eseguiti, ma dal numero di complicanze conseguenti all'intervento e alla capacità del residuo uditivo. Una volta applicato l'impianto si riprende il programma riabilitativo ma noi abbiamo un I.C. da potere utilizzare come tecnologia, quindi la riabilitazione post- chirurgica avrà una base che prevede un allenamento acustico, ma la riabilitazione sarà più di tipo cognitivo.

Una volta ristabilito il livello sensoriale, quindi una volta ristabilita la detenzione grazie al mappaggio cocleare, si lavorerà sui livelli superiori ( un intervento di tipo pedagogico).

Il fitting: protesi e I.C.. una consolidata esperienza clinica nell'applicazione delle protesi acustiche, utilizzo di tecniche soggettive e oggettive che consentano il corretto fitting del sistema, personale preparato per effettuare mappaggi( ad ognuno la sua mappa) degli I.C.. quindi nell'ambito dei mappaggi bisogna sapere gestire diverse tipologie dei pazienti: i bambini piccoli per i quali è importante sapere le risposte comportamentali al momento del mappaggio e poi gli adulti per vedere bene la grossa differenza che c'è tra i sordi congeniti e i sordi post verbali.

Ultima tappa è quella dell'inserimento sociale del sordo che è un momento fondamentale, soprattutto per quanto riguarda i bambini nell'ambito scolastico. E’ importante fare conoscere in ambito scolastico la presenza di queste nuove tecnologie e di quanto queste abbiano modificato l'approccio nella gestione del paziente sordo. Una volta fatto questo bisogna provvedere a preparare dei programmi per ogni singolo bambino che tengano conto sia delle capacità che dei problemi del bambino impiantato.

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